Intakeformulier na de zwangerschap

Vul het onderstaand formulier in en ga akkoord met onze algemene voorwaarden.

20%

Heeft u last van een verzakking?:
- Ja
- Nee
Gebruikt u medicatie?:
- Ja
- Nee
Zo ja welke en waarvoor?:
Bent u wel eens geopereerd aan:
- Buik
- Bekken
- Lage rug
- Bekkenbodem
- Anders nl.:
Anders nl.:
Soort operaties:
Heeft u in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan?:
- Ja
- Nee
Zo ja welke? :
Heeft u na een eventuele eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan?:
- Ja
- Nee
- N.v.t.
Zo ja welke?:
Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan?:
- Ja
- Nee
Zo ja welke?:
Tot hoeveel weken?:
Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?:

Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor zwangerfit® en wat verwacht u ervan?:
Kruis aan, meerdere antwoorden zijn mogelijk
- verbeteren uithoudingsvermogen en kracht
- trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
- ter voorkoming van klachten ( preventie)
- klachtenvermindering
- meer bewegen
- ontspanning
- Kracht
- anders nl
Anders:
Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over deelname?:
- Ja
- Nee
Eventuele reactie:
Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke / mentale toestand of privé omstandigheden te melden die voor de docent van belang kunnen zijn om te weten?:
Hoe bent u bij Puf-Fit terecht gekomen?:
- Via internet
- Verloskundige
- Huisarts
- Anders nl.
Anders:
Ga je ermee akkoord dat je e-mailadres en mobiel telefoonnummer wordt opgenomen in een mailinglist en wordt toegevoegd aan een whats-appgroep?:
(Wijzigingen in lesdata e.d. worden dan via e-mail of whats App toegezonden)
- Ja
- Nee
Toestemming:*
Ik ga akkoord met het privacybeleid en de algemene voorwaarden
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens de zwangerschap.
Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

"Ik voel me weer lekker in mijn vel! Laat die laatste weken maar komen!" - Anne
Volg Puf-Fit op Facebook
Voor als je wilt sporten, maar even niet weet hoe...
Volg Puf-Fit op Facebook
"Een moeder zijn is een stuk makkelijker (en veel leuker) als je het samen doet" - Paulien
Volg Puf-Fit op Facebook
Door fysiek fit te blijven, heb je minder kans op zwangerschapskwalen zoals hoge bloeddruk, vermoeidheidsklachten, bekkenklachten etc.
Volg Puf-Fit op Facebook
Better in, better out! Dus hoe fitter je de bevalling in gaat, hoe sneller en beter je herstelt daarna!
Volg Puf-Fit op Facebook
Je kunt tot aan je bevalling blijven sporten. Hier zitten geen nadelen aan alleen maar voordelen! Uiteraard bij een gezond verlopende zwangerschap.
Volg Puf-Fit op Facebook

Puf-Fit
Markstraat 45a
4844CP · Terheijden

Terheijden:
Kruisgebouw
Markstraat 4 · Terheijden

Prinsenbeek:
Praktijk voor Fysiotherapie Visseren
Markt 3B · Prinsenbeek

Theorie:

Maandagavond - 19:00 - 19:30 (Terheijden)
Dinsdagavond - 19:00 - 19:30 (Prinsenbeek)

Training:

Maandagavond - 19:30 - 20:30 (Terheijden)
Dinsdagavond - 19:30 - 20:30 (Prinsenbeek)

Neem gerust contact met ons op!

Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Bericht
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Prijzen van onze cursussen

Complete zwangerfit® cursus (10 weken theorie en training)	€ 150,00
Theorie (10 weken half uur theorie incl. partnerles)	€ 60,00
Training per maand (1 uur per week*)	€ 45,00
(*maandelijks te betalen en op te zeggen)

Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Interesse in:
- Complete cursus
- Theorie cursus
- Training per maand TIJDENS zwangerschap
- Training per maand NA zwangerschap
Bericht
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.